Por Christyan Ajala — OAB/RS 125.045 · Atualizado em junho de 2026

O psiquiatra disse que os caminhos convencionais foram esgotados. Existem tratamentos mais novos, mas o plano de saúde provavelmente vai resistir. A dúvida que fica não tem mais a ver com o tratamento em si. É sobre o que o plano de saúde é obrigado a cobrir.

Depressão refratária é o quadro em que dois ou mais antidepressivos, usados com dose e duração adequadas, não produziram resposta clínica suficiente. Esse critério muda simultaneamente o protocolo terapêutico e o critério jurídico de cobertura.

Depressão grave e depressão refratária: qual é a diferença?

Depressão grave descreve a intensidade do quadro, o quanto os sintomas comprometem o funcionamento diário. Depressão refratária descreve a trajetória de tratamento: a ausência de resposta a dois ou mais antidepressivos em dose e duração adequadas. Um paciente pode ter depressão grave e responder ao primeiro antidepressivo prescrito. Refratária é critério clínico distinto, com peso jurídico próprio.

Os sintomas compõem o quadro: humor persistentemente rebaixado, perda de prazer em atividades que antes importavam, alterações de sono e apetite, dificuldade de concentração, pensamentos de morte. Quando incapacitam, o quadro é classificado como grave segundo o DSM-5.

A combinação das duas dimensões, depressão grave e refratária, é o perfil clínico que abre o debate sobre tratamentos além do protocolo convencional. Esse mesmo perfil cria, na esfera jurídica, a base mais robusta para exigir cobertura do plano de saúde.

A falha terapêutica como ponto de inflexão clínico e jurídico

O registro documentado de dois ou mais antidepressivos que falharam não encerra apenas um capítulo do histórico clínico. Esse mesmo evento começa a satisfazer, na esfera jurídica, o critério de ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do Rol da ANS.

Isso não torna a cobertura automática. A exigibilidade de tratamentos extra-rol segue um teste técnico-jurídico com critérios cumulativos: todos precisam estar presentes para que a tese seja sustentável. A aferição se dá em concreto, e o que define a força da tese é como cada critério está preenchido na situação específica.

Os quatro tratamentos disponíveis para depressão refratária

Nenhum dos quatro tratamentos abaixo consta no Rol da ANS como cobertura obrigatória. Isso não significa que o plano pode negar sem critério: a exigibilidade passa pelo mesmo teste técnico-jurídico, examinado individualmente.

Em casos acompanhados pelo escritório, o orçamento de um protocolo de esketamina chegou a cerca de R$ 200 mil em nove meses. Essa foi a cotação mais baixa; pode custar mais. Custo elevado sem cobertura espontânea da operadora é argumento que entra na fundamentação do pedido.

Quando o plano pode ser obrigado a cobrir o que não está no rol

O Rol da ANS define cobertura mínima obrigatória, não o limite do que o plano pode ser compelido a cobrir.

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7265, que questionava a constitucionalidade da Lei 14.454/2022. A Corte deu interpretação conforme à Constituição: manteve a lei e fixou cinco critérios cumulativos, mais exigentes, para a cobertura de um tratamento fora do rol. O Rol segue como piso. O que mudou é que as condições para ir além dele ficaram mais rigorosas, não mais permissivas.

A decisão não foi uma vitória simples para os pacientes. O STF deixou claro que a aferição se dá em concreto, paciente por paciente. Pedidos fundamentados em documentação técnica sólida têm caminho reconhecido. Fundamentação técnica cuidadosa, que antes era diferencial, tornou-se condição. Quando a negativa já veio, o roteiro de resposta está reunido no guia sobre o que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento.

Entenda o que o plano de saúde é obrigado a cobrir de forma geral: Direito à saúde suplementar — o que o plano deve cobrir

Vale para Cassi, GEAP e IPE-Saúde também?

Sim. O debate não é exclusivo dos planos privados. Beneficiários de autogestões como Cassi e GEAP, e de operadoras como o IPE-Saúde no Rio Grande do Sul, estão dentro do regime de saúde suplementar regulado pela ANS.

As diferenças existem e importam para a condução do caso. O IPE-Saúde opera sob legislação estadual própria, o que cria particularidades em condenação, astreintes e honorários. O regime da operadora afeta a estratégia. Não afeta a viabilidade da tese.

Para onde o debate está caminhando

No Congresso Nacional, o PL 5638/2025 (projeto em tramitação, não é lei vigente) propõe obrigatoriedade específica de cobertura para transtornos mentais graves e resistentes, com menção expressa à esketamina intranasal, multa de até R$ 1 milhão e prazo de 72 horas para fundamentar qualquer recusa. Enquanto o projeto tramita, o caminho disponível é o que o STF estabeleceu.

Perguntas frequentes

O diagnóstico precisa ter o termo “depressão refratária” escrito no laudo?

A substância clínica documentada importa mais que o rótulo. O que decide a viabilidade é o histórico de tratamentos anteriores, as respostas obtidas e a fundamentação do médico assistente. Um laudo clinicamente robusto sustenta o pedido mesmo sem o termo expresso.

Quanto tempo o plano tem para responder um pedido de cobertura?

Os prazos máximos estão na RN 566/2022 da ANS: imediato em urgência ou emergência, 7 dias úteis para consulta básica e até 21 dias úteis para alta complexidade. O descumprimento tem consequência jurídica e pode fundamentar tutela de urgência.

Se eu já paguei sessões do próprio bolso, posso pedir reembolso?

Sim, em princípio. O reembolso é possível quando a obrigação de cobertura for demonstrável no período dos pagamentos. A viabilidade depende de prazo prescricional, tipo de contrato e documentação da época.

Há carência para saúde mental? Como funciona em urgência?

Planos podem cobrar carência de até 180 dias para internações psiquiátricas em contrato novo. Em urgência, a cobertura é obrigatória a partir das primeiras 24 horas. A operadora não pode reclassificar como eletivo um quadro documentado como urgente.