O plano de saúde negou o Evrysdi (risdiplam)?

Por Christyan Ajala — OAB/RS 125.045 · Atualizado em setembro/2026

A receita do neurologista está na mesa, o pedido entrou no plano e a resposta veio numa frase curta: “não consta no rol da ANS”, “medicamento de uso domiciliar”, ou as duas. Você já leu mais sobre AME do que muita gente que analisou esse pedido, e sabe que o tempo, nessa doença, não devolve o que leva.

O Evrysdi (risdiplam) é um medicamento de uso oral, tomado em casa todos os dias, indicado para o tratamento da atrofia muscular espinhal (AME) e registrado na Anvisa para essa indicação.

Existe caminho, e ele passa por dois nós. O primeiro todo mundo explica, e é o remédio não estar na lista da ANS. O segundo quase ninguém conta, e é nele que a operadora mais se apoia. O Evrysdi se toma em casa.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Evrysdi (risdiplam)?

Pode ser obrigado, mas não de forma automática. O Evrysdi não está no rol da ANS, e desde 2022 a lei dos planos deixou de tratar essa lista como fechada: o que fica fora dela pode ser devido, dentro de exigências técnicas que o Supremo tornou mais rigorosas ao julgar a ADI 7265. Some-se a isso o remédio ser tomado em casa, algo que a lei permite excluir, com ressalvas. São dois obstáculos reais. Nenhum encerra a conversa.

Com remédio oral contra o câncer, a lei dos planos resolve quase sozinha. Com o Evrysdi não é assim, e quem diz o contrário está simplificando. O que decide é o encontro entre a carta, o laudo do neurologista e o que a lei exige em cada nó.

O risdiplam está no rol da ANS, ou só o Zolgensma?

Não. O risdiplam não consta da lista de cobertura obrigatória da ANS. O que consta, para a atrofia muscular espinhal, é um único medicamento, o onasemnogeno abeparvoveque (Zolgensma), e só para um recorte estreito de paciente: bebês com até seis meses de idade, com AME tipo I, que não estejam em ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas por dia. Nem o risdiplam nem a nusinersena (Spinraza) aparecem nessa previsão.

Dessa previsão estreita sai a frase que a família ouve e não entende: “nós cobrimos AME, só não cobrimos esse remédio”. As três terapias são tratamentos diferentes, com situações regulatórias diferentes, e a operadora se apoia nessa confusão. Um medicamento previsto para um grupo pequeno de pacientes não diz nada sobre o seu pedido.

Se o Evrysdi está fora da lista, o plano pode simplesmente negar?

Não desde 2022. A Lei 14.454/2022 fixou que o rol da ANS é uma referência básica: tratamento fora da lista pode ser devido, dentro de condições que a própria lei define. O Supremo, ao julgar a ADI 7265, manteve essa possibilidade, mas apertou as exigências.

O que o STF fixou é um conjunto de condições técnicas que precisam estar presentes ao mesmo tempo: falhar em uma só derruba o pedido. É um teste de verdade, não uma formalidade. A regra do remédio fora do rol da ANS está explicada em outro texto deste blog; para o Evrysdi, esse é só o primeiro nó.

O plano pode negar dizendo que o Evrysdi é “remédio de uso em casa”?

Pode alegar isso, e alega. A lei dos planos, a Lei 9.656/98, permite excluir remédio de uso em casa, mas com ressalvas expressas na própria lei. Esse é o segundo nó, e é o menos explicado: como o risdiplam é tomado em casa, a operadora encontra nessa regra uma porta mais confortável do que a discussão sobre o rol.

A exclusão do medicamento de uso domiciliar existe. Ela não é absoluta, e não fecha a porta. Se a ressalva alcança o seu caso é algo que se decide sobre documentos, com a carta e o laudo lidos juntos. O que orienta a leitura é o motivo escrito na carta, e “uso domiciliar” abre uma frente própria, com exigências próprias.

Por que o neurologista receitou justamente o risdiplam?

O risdiplam faz o organismo produzir mais da proteína SMN, a que falta na AME, e por isso atua na origem da doença. Para a família, a forma oral importa por um motivo prático, o tratamento ser diário, contínuo e feito em casa. Para o neurologista, a indicação se apoia em dois ensaios de fase 3 publicados em revistas de referência, e são esses nomes que respondem à intuição de que um remédio recente seria experimental.

O Evrysdi é um remédio novo: isso enfraquece o pedido?

Não. O Evrysdi tem registro na Anvisa desde 2020, publicado no Diário Oficial da União, com indicação para o tratamento da atrofia muscular espinhal, obtido pela via prioritária reservada a medicamentos para doença rara. Prescrição para AME é uso dentro da bula, o cenário mais sólido para discutir cobertura.

Registro sanitário é uma chancela técnica pesada. A agência federal declarou, em ato oficial, que avaliou eficácia e segurança do remédio para aquele uso. A operadora que chama o Evrysdi de “sem comprovação” está contestando a própria Anvisa. Ser novo só quer dizer que a molécula chegou depois das listas.

A Cassi e a GEAP seguem a mesma regra? E o IPE Saúde?

Para as autogestões, vale; para o IPE Saúde, o caminho é outro. Plano de saúde não é só plano privado: a discussão dos dois nós alcança as autogestões, como a Cassi, a GEAP e a Postal Saúde, que também são operadoras registradas na ANS e regidas pela lei dos planos.

O IPE Saúde é outro caso: é uma autarquia do Estado do Rio Grande do Sul, criada por lei estadual, e o próprio Instituto informa que não está sujeito às normas da ANS. Ele segue leis estaduais próprias e por isso precisa ser olhado à parte. A cobertura dele sai das tabelas do próprio Instituto, e o que fica fora dessas tabelas tem um caminho de autorização próprio, pedido pelo prestador credenciado, sem garantia de aprovação. Para o servidor estadual gaúcho, o ponto de partida é esse.

Quando não vale a pena levar o Evrysdi à Justiça?

Quando falta o que sustenta o pedido. Sem a indicação do neurologista que acompanha o caso, não há caso, porque a prescrição precisa nascer de avaliação clínica, e a Justiça não substitui essa avaliação. E se o médico que conduz o tratamento entende que outra terapia é mais adequada naquele momento, buscar o risdiplam na Justiça é insistir contra a avaliação de quem conhece o quadro.

Há um segundo cenário em que não vale a pena: a família chega ao advogado sem nunca ter pedido o remédio formalmente ao plano. Sem pedido não há negativa, demora nem silêncio para discutir. E existem recusas que se sustentam; dizer isso na primeira conversa vale mais do que empurrar um caso frágil.

O plano negou o Evrysdi: por onde começar?

Pedir por escrito e guardar a resposta. Se o pedido ao plano ainda não foi feito formalmente, faça e guarde o protocolo; se já foi, guarde a carta com o motivo declarado, ou o registro de que o prazo passou em silêncio. É o único passo que depende só de você.

Quando há urgência clínica, e em AME ela existe porque função motora perdida não volta, o instrumento é a tutela de urgência, um pedido que o juiz analisa antes de o processo terminar, sem prazo garantido. Quem crava horas está vendendo o que não controla. A ação é contra o plano, nunca contra o médico.

Os passos quando o plano nega um tratamento estão detalhados no blog, e a página sobre planos de saúde explica como o escritório atua na área. O Ajala Advogados atua em negativas de medicamento de alto custo, a categoria dos remédios que custam dezenas de milhares de reais por mês, em uso contínuo, como o belumosudil (Rezurock).

Quem é de Porto Alegre ou da região metropolitana resolve perto de casa, com um advogado de plano de saúde em Porto Alegre. Quem mora em outra cidade ou estado é atendido à distância, porque a AME é rara e a família pode estar em qualquer lugar do país.

O escritório atua contra negativas de cobertura de planos privados, de autogestões e do IPE Saúde. Casos do SUS e ações por erro médico ficam fora da prática.