O plano de saúde negou o Evrysdi (risdiplam)?

Por Christyan Ajala — OAB/RS 125.045 · Atualizado em setembro/2026

A receita do neurologista está na mesa, o pedido entrou no plano e a resposta veio numa frase curta: “não consta no rol da ANS”, “medicamento de uso domiciliar”, ou as duas. Você já leu mais sobre AME do que muita gente que analisou esse pedido, e sabe que o tempo, nessa doença, não devolve o que leva.

O Evrysdi (risdiplam) é um medicamento de uso oral, tomado em casa todos os dias, indicado para o tratamento da atrofia muscular espinhal (AME) e registrado na Anvisa para essa indicação.

O pedido esbarra em dois nós. O primeiro é o remédio não estar na lista da ANS. O segundo vem de outra regra da lei, independente da lista: o Evrysdi se toma em casa, e esse é o nó mais difícil.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Evrysdi (risdiplam)?

Em regra, não. O Evrysdi não está no rol da ANS, e desde 2022 o que fica fora dessa lista pode ser devido, dentro de exigências que o Supremo tornou mais rigorosas ao julgar a ADI 7265. Mas o remédio é tomado em casa, e a lei permite excluir remédio de uso em casa que não seja contra o câncer. O Superior Tribunal de Justiça tem considerado válida essa exclusão e já decidiu que a regra do tratamento fora do rol não a afasta. Sobram exceções estreitas, como o contrato que preveja remédio de uso em casa e a internação domiciliar (home care) que substitui a internação no hospital.

Com remédio oral contra o câncer, a lei dos planos resolve quase sozinha. Com o Evrysdi não é assim, e quem diz o contrário está simplificando. Saber se o seu caso entra em alguma exceção depende do contrato, da carta e do laudo do neurologista lidos juntos.

O risdiplam está no rol da ANS, ou só o Zolgensma?

Não. O risdiplam não consta da lista de cobertura obrigatória da ANS. O que consta, para a atrofia muscular espinhal, é um único medicamento, o onasemnogeno abeparvoveque (Zolgensma), e só para um recorte estreito de paciente: bebês com até seis meses de idade, com AME tipo I, que não estejam em ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas por dia. Nem o risdiplam nem a nusinersena (Spinraza) aparecem nessa previsão.

Essa previsão estreita dá margem a uma frase difícil de entender para a família: “nós cobrimos AME, só não cobrimos esse remédio”. As três terapias são tratamentos diferentes, com situações regulatórias diferentes, e a frase se apoia nessa confusão. Um medicamento previsto para um grupo pequeno de pacientes não diz nada sobre o seu pedido.

Se o Evrysdi está fora da lista, o plano pode simplesmente negar?

Só por estar fora da lista, não. A Lei 14.454/2022 fixou que o rol da ANS é uma referência básica: tratamento fora da lista pode ser devido, dentro de condições que a própria lei define. O Supremo, ao julgar a ADI 7265, manteve essa possibilidade, mas apertou as exigências. No Evrysdi, porém, a lista não é o único fundamento do plano, como mostra a seção seguinte.

O que o STF fixou é um conjunto de condições técnicas que precisam estar presentes ao mesmo tempo: falhar em uma só derruba o pedido. É um teste de verdade, não uma formalidade. A regra do remédio fora do rol da ANS está explicada em outro texto deste blog; para o Evrysdi, esse é só o primeiro nó, e não é o que mais pesa.

O plano pode negar dizendo que o Evrysdi é “remédio de uso em casa”?

Pode, e esse é o nó mais difícil. A lei dos planos, a Lei 9.656/98, permite excluir remédio de uso em casa, e a ressalva que ela abre é para o remédio oral contra o câncer, o que o risdiplam não é. Como o risdiplam é tomado em casa, essa regra dá à operadora um fundamento que independe da discussão sobre o rol.

O Superior Tribunal de Justiça tem aplicado essa exclusão também a remédio fora do rol. A exclusão tem exceções estreitas: a medicação dada em internação domiciliar (home care) que substitui a internação no hospital e o contrato que preveja cobertura de remédio de uso em casa. Se alguma delas alcança o seu caso é algo que se verifica sobre documentos, com o contrato, a carta e o laudo lidos juntos. O que orienta a leitura é o motivo escrito na carta. O Trikafta, para fibrose cística, é outro remédio fora do rol e tomado em casa, e a mesma leitura vale para ele.

Por que o neurologista receitou justamente o risdiplam?

O risdiplam faz o organismo produzir mais da proteína SMN, a que falta na AME, e por isso atua na origem da doença. Para a família, a forma oral importa por um motivo prático, o tratamento ser diário, contínuo e feito em casa. Para o neurologista, a indicação se apoia em dois ensaios de fase 3 publicados em revistas de referência, e são esses nomes que respondem à intuição de que um remédio recente seria experimental.

O Evrysdi é um remédio novo: isso enfraquece o pedido?

Não. O Evrysdi tem registro na Anvisa desde 2020, publicado no Diário Oficial da União, com indicação para o tratamento da atrofia muscular espinhal, obtido pela via prioritária reservada a medicamentos para doença rara. Prescrição para AME é uso dentro da bula, o cenário mais sólido do ponto de vista da bula.

Registro sanitário é uma chancela técnica pesada. A agência federal declarou, em ato oficial, que avaliou eficácia e segurança do remédio para aquele uso. A operadora que chama o Evrysdi de “sem comprovação” está contestando a própria Anvisa. Ser novo só quer dizer que a molécula chegou depois das listas.

A Cassi e a GEAP seguem a mesma regra? E o IPE Saúde?

Para as autogestões, vale; para o IPE Saúde, o caminho é outro. Plano de saúde não é só plano privado: a discussão dos dois nós alcança as autogestões, como a Cassi, a GEAP e a Postal Saúde, que também são operadoras registradas na ANS e regidas pela lei dos planos.

O IPE Saúde é outro caso: é uma autarquia do Estado do Rio Grande do Sul, criada por lei estadual, e o próprio Instituto informa que não está sujeito às normas da ANS. Ele segue leis estaduais próprias e por isso precisa ser olhado à parte. A cobertura dele sai das tabelas do próprio Instituto, e o que fica fora dessas tabelas tem um caminho de autorização próprio, pedido pelo prestador credenciado, sem garantia de aprovação. Para o servidor estadual gaúcho, o ponto de partida é esse.

Quando não vale a pena levar o Evrysdi à Justiça?

Quando falta o que sustenta o pedido. Sem a indicação do neurologista que acompanha o caso, não há caso, porque a prescrição precisa nascer de avaliação clínica, e a Justiça não substitui essa avaliação. E se o médico que conduz o tratamento entende que outra terapia é mais adequada naquele momento, buscar o risdiplam na Justiça é insistir contra a avaliação de quem conhece o quadro.

Há um segundo cenário em que não vale a pena: a família chega ao advogado sem nunca ter pedido o remédio formalmente ao plano. Sem pedido não há negativa, demora nem silêncio para discutir. Quando o contrato não prevê remédio de uso em casa e o paciente não está em internação domiciliar, a regra do uso em casa pesa contra o pedido. E existem recusas que se sustentam; dizer isso na primeira conversa vale mais do que empurrar um caso frágil.

O plano negou o Evrysdi: por onde começar?

Pedir por escrito e guardar a resposta. Se o pedido ao plano ainda não foi feito formalmente, faça e guarde o protocolo; se já foi, guarde a carta com o motivo declarado, ou o registro de que o prazo passou em silêncio. É o único passo que depende só de você.

Quando há urgência clínica, e em AME ela existe porque função motora perdida não volta, o instrumento é a tutela de urgência, um pedido que o juiz analisa antes de o processo terminar, sem prazo garantido. Quem crava horas está vendendo o que não controla. A ação é contra o plano, nunca contra o médico.

Os passos quando o plano nega um tratamento estão detalhados no blog, e a página sobre planos de saúde explica como o escritório atua na área. O Ajala Advogados atua em negativas de medicamento de alto custo, a categoria dos remédios que custam dezenas de milhares de reais por mês, em uso contínuo, como o belumosudil (Rezurock).

Quem é de Porto Alegre ou da região metropolitana resolve perto de casa, com um advogado de plano de saúde em Porto Alegre. Quem mora em outra cidade ou estado é atendido à distância, porque a AME é rara e a família pode estar em qualquer lugar do país.

O escritório atua contra negativas de cobertura de planos privados, de autogestões e do IPE Saúde. Casos do SUS e ações por erro médico ficam fora da prática.