Carência do plano de saúde na urgência: o que vale depois de trocar de plano

Por Christyan Ajala — OAB/RS 125.045 · Atualizado em outubro/2026

Você trocou de plano para pagar menos, ou saiu da empresa e montou um plano novo pelo próprio CNPJ. Meses depois, no meio de um tratamento, veio a urgência, e a resposta no hospital coube numa palavra: carência. Às vezes a palavra é outra, que apareceu no dia da assinatura e ficou esquecida na pasta: cobertura parcial temporária.

Carência é o período, contado do início do contrato, em que o plano ainda pode deixar de cobrir certos atendimentos. A cobertura parcial temporária (CPT) é outra figura: uma restrição de até 24 meses, ligada só à doença que você declarou ter ao contratar.

Na urgência e na emergência, a lei põe um teto curto: a carência não passa de 24 horas de contrato (Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”). Trocar de plano não apaga essa regra. O que muda o seu caso é o tipo de plano, o motivo escrito na recusa e o caminho pelo qual a troca foi feita.

O primeiro movimento seguro é ter a recusa em mãos: por escrito ou, quando ela veio no balcão do hospital, pelo número do protocolo do atendimento. No bolso, o que pesa nessa hora é o que a família paga ao hospital enquanto a autorização não sai, e se esse valor pode ser cobrado da operadora depois depende do contrato e do motivo da recusa. Para a negativa em geral, há um texto próprio sobre o que fazer quando o plano nega o tratamento.

A carência vale numa urgência?

Por lei, não por mais de 24 horas. Passado o primeiro dia de contrato, a carência não pode barrar o atendimento de urgência e emergência (Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”); a extensão desse atendimento é o ponto em disputa. Os prazos maiores, de até 180 dias para os demais casos e de até 300 dias para o parto a termo, servem para o que não é urgente.

A disputa começa depois disso. Uma resolução de 1998, a Resolução CONSU 13, diz que no plano hospitalar a emergência atendida durante a carência recebe a mesma cobertura do plano ambulatorial: as primeiras 12 horas, sem internação. O acidente pessoal fica fora dessa limitação depois de 24 horas de contrato.

A limitação das 12 horas da Resolução CONSU 13 é questionada na Justiça. Há súmula do STJ sobre a carência em casos de urgência e emergência. No plano só ambulatorial, que não cobre internação, a mesma resolução limita a urgência às 12 primeiras horas em qualquer fase do contrato, e por isso a segmentação escrita no contrato muda a conta.

Urgência, emergência ou eletivo: o que separa um do outro?

A lei define as duas palavras. Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é a que resulta de acidente pessoal ou de complicação na gestação (Lei 9.656/98, art. 35-C). Fora dessas situações, o atendimento é tratado como eletivo, e aí a carência do contrato pode valer.

Na cirurgia programada, sem quadro de emergência descrito pelo médico, a carência contratual pode ser mantida. No pronto-socorro, o teto de 24 horas da lei entra na conta, e a descrição do quadro feita pelo médico também.

A cobertura parcial temporária (CPT) vale na urgência?

Em parte, e o limite é discutido. A CPT tem alcance estreito. Pela norma da ANS (RN 558/2022, art. 2º, II), ela só suspende, por até 24 meses, cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada. O que fica fora dessas três categorias segue a cobertura do contrato, inclusive para essa doença.

Na urgência ligada à própria doença declarada, a Resolução CONSU 13 manda aplicar a quem está em CPT a regra das 12 horas do plano ambulatorial. A aplicação da CPT à urgência também chegou à Justiça. Em 29/09/2026, a 6ª Câmara Cível do TJRS, no agravo de instrumento 5234865-62.2026.8.21.7000, relatora Eliziana da Silveira Perez, manteve por unanimidade a tutela de urgência e afirmou que a CPT “não pode sobrepor-se ao art. 35-C”, o artigo da lei que torna obrigatória a cobertura de urgência e emergência.

Trata-se da decisão de um caso, e ela mostra que a CPT, sozinha, não encerra a discussão quando a urgência envolve a doença declarada.

Por que a declaração de saúde assinada pesa?

É da declaração que nasce a CPT, e é nela que a operadora se apoia quando alega doença preexistente. O que foi declarado na contratação pesa nos dois sentidos: a doença informada pode receber a CPT, e uma doença já conhecida que não constou pode virar alegação de omissão. Por isso ela é um dos primeiros papéis lidos numa recusa.

A alegação de omissão tem rito próprio. Quem precisa provar que o beneficiário já sabia da doença é a operadora (Lei 9.656/98, art. 11), num processo administrativo previsto pela ANS, e até o encerramento desse processo a norma não permite negar cobertura nem cancelar o contrato (RN 558/2022, art. 16, §§ 3º e 4º). Há também súmula do STJ sobre a recusa por doença preexistente quando a operadora não exigiu exames antes da contratação.

Troquei de plano: a carência antiga deveria ter vindo junto?

Depende de como a troca foi feita. Na portabilidade de carências (RN 438/2018, alterada pela RN 585/2023), quem muda de plano fica dispensado de cumprir carência e CPT de novo nas coberturas que o plano anterior já tinha. Num contrato novo feito fora da portabilidade, o plano pode exigir carências, dentro dos tetos da lei, com o de 24 horas na urgência.

A portabilidade é pedida pelo beneficiário e tem requisitos que a norma exige ao mesmo tempo, de permanência no plano anterior e de faixa de preço, entre outros. Quando a troca veio da perda do vínculo com o plano anterior, como a demissão ou o fim do plano coletivo da empresa, a norma prevê uma portabilidade com requisitos mais leves, que dispensa a permanência mínima e a comparação de preço, mas tem prazo curto para ser pedida (RN 438/2018, art. 8º). Se a troca foi pedida como portabilidade e mesmo assim veio carência nova, a pergunta passa a ser por que ela não foi aplicada. Se o plano novo tem cobertura que o antigo não tinha, a carência pode ser exigida só para essa parte (RN 438/2018, art. 7º).

Duas situações têm regra própria. Para quem tinha plano anterior a 1999, a adaptação ou a migração para outro plano da mesma operadora não reinicia carências nem permite nova CPT (RN 562/2022, arts. 3º e 14). Existe ainda a portabilidade especial aberta quando a operadora sai do mercado.

Vale para Cassi, GEAP e IPE Saúde?

Para as autogestões, como Cassi e GEAP, valem os tetos de carência da lei dos planos, que as inclui (Lei 9.656/98, art. 1º, § 2º), lidos junto com o regulamento do próprio plano. A diferença está na proteção ao consumidor: pela súmula do STJ sobre o tema, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos administrados por entidades de autogestão.

O IPE Saúde é outro caso: é uma autarquia do Estado do Rio Grande do Sul, criada por lei estadual, e o próprio Instituto informa que não está sujeito às normas da ANS. As regras dele vêm da lei estadual e do que o Instituto edita, e o caminho diante de uma recusa está no texto sobre quando o IPE Saúde nega o tratamento. Para plano de mercado, autogestão e IPE, o panorama da ação contra plano de saúde está na página da área.

Perguntas frequentes

A corretora disse que não teria carência e o plano negou. Essa promessa vale?

A promessa feita na venda pode vincular a operadora. Em 29/07/2026, a 5ª Câmara Cível do TJRS, no agravo de instrumento 5392062-17.2025.8.21.7000, relator Mauro Caum Gonçalves, manteve por unanimidade a tutela de urgência e registrou que a operadora “vincula-se às promessas de dispensa de carência feitas pela corretora intermediária que atua em seu benefício”. O que foi prometido, e como isso ficou registrado, é o que se lê primeiro.

Na portabilidade, a operadora pode pedir uma nova declaração de saúde?

Não. Pela norma da ANS sobre portabilidade de carências, nessa troca não cabe pedir declaração de saúde nem alegar doença preexistente, salvo para cobertura que o plano anterior não tinha (RN 438/2018, art. 21).

Depois de quanto tempo de contrato a doença preexistente deixa de ser motivo de recusa?

Depois de 24 meses. A lei veda excluir a cobertura de doença preexistente após esse prazo (Lei 9.656/98, art. 11), e a norma da ANS veda a própria alegação de doença preexistente passados 24 meses do contrato (RN 558/2022, art. 7º). A partir daí, a cobertura passa a ser integral.

O plano pode cancelar o contrato durante uma internação?

No plano individual ou familiar, a lei proíbe suspender ou rescindir o contrato, em qualquer hipótese, durante a internação do titular (Lei 9.656/98, art. 13, parágrafo único, III). No plano coletivo, inclusive o contratado por CNPJ, o STJ fixou em recurso repetitivo que, mesmo depois de rescindir o contrato, a operadora deve manter os cuidados de quem está internado até a alta, desde que a mensalidade continue paga.